Прикордонний розлад особистості (БРО) ретельно досліджений і все ж нерідко неправильно зрозумілий. Як антисоціальний, гістріонічний і нарцисичний розлади особистості, він належить до кластеру B.
Слово про назву
Термін «прикордонний» (borderline) походить з 1930-х років і спочатку мав описувати пацієнтів, яких розміщували на межі між неврозом і психозом. Цей історичний сенс сьогодні застарів. Діагноз принципово змінився. Назва залишилася, хоча насправді вона погано описує клінічну картину. Деякі фахівці сьогодні воліють говорити про емоційно нестабільний розлад особистості (такий же термін у МКХ-10) або просто про розлад регуляції емоцій та ідентичності.
Сутність розладу
У центрі — глибока нестабільність в емоціях, образі себе, стосунках і поведінці. Марша Лінехан, засновниця діалектично-поведінкової терапії, описала це так: люди з БРО — як люди з емоційними опіками третього ступеня: кожен дотик болить, а звичайна шкіра, що захищає від емоційного світу, відсутня.
Ця метафора точно передає те, про що розповідають уражені: переживання почуттів з такою інтенсивністю, яку іншим важко уявити, поєднане з труднощами заспокоїти ці почуття знову. Те, що для іншої людини є легким роздратуванням, може перетворитися на всеохопну хвилю відчаю або гніву для людини з БРО — і нерідко протягом кількох хвилин.
Типові ознаки
Діагностичні критерії DSM-5 охоплюють дев'ять сфер, з яких мають бути присутні щонайменше п'ять:
Відчайдушні зусилля уникнути реального або уявного покинення
нестабільні, але інтенсивні міжособистісні стосунки, що характеризуються чергуванням ідеалізації та знецінення
Порушення ідентичності: виразно і стійко нестабільний образ себе або самооцінка
Імпульсивність щонайменше у двох потенційно самошкідливих сферах (наприклад, витрачання грошей, ризикована сексуальна поведінка, вживання речовин, безрозсудне водіння, переїдання)
Повторювана суїцидальна поведінка, погрози або жести, або самоушкодження
Афективна нестабільність внаслідок вираженої реактивності настрою
Хронічні відчуття порожнечі
Неадекватний, інтенсивний гнів або труднощі з контролем гніву
Транзиторні, пов'язані зі стресом параноїдні уявлення або тяжкі дисоціативні симптоми
Вирішальним є не кожне з цих явищ окремо. Молода жінка, яка завдає собі порізів, не є автоматично «прикордонною». Йдеться скоріше про всеохопний патерн, що починається в підлітковому або ранньому дорослому віці та проявляється у різних сферах життя.
Внутрішній світ переживань
Зовні видима поведінка стає зрозумілішою, коли знаєш внутрішнє переживання.
Емоційне переживання: Уяви, що кожна емоція приходить до тебе з подвійною гучністю і подвійною швидкістю — але стихає лише вдвічі повільніше, ніж у інших. Дослідження регуляції емоцій показують, що люди з БРО дійсно демонструють вищу емоційну реактивність і подовжене повернення до вихідного стану.
Ідентичність: Багато уражених описують відчуття того, що вони не знають по-справжньому, ким є. Цінності, цілі, сексуальна орієнтація, бажана кар'єра і навіть смаки можуть стрімко змінюватися — нерідко в пристосуванні до співрозмовника. За цим часто стоїть глибока внутрішня порожнеча.
Стосунки: Тут часто виявляється те, що називають розщепленням. Іншу людину спочатку сильно ідеалізують («Ти єдина, хто мене розуміє»), але при розчаруванні вона може перейти в режим тотального знецінення («Ти як усі інші — ти теж мене покинеш»). Це чорно-біле сприйняття є свого роду захисним механізмом, оскільки людина з БРО погано витримує амбівалентні почуття.
Страх покинення: Він нерідко є центральним мотивом. Навіть коротке розлучення — скасована зустріч, неприйнятий дзвінок — може спровокувати екзистенційну паніку. Цей страх може призводити до поведінки, яка парадоксально саме і спричиняє те, чого хочуть уникнути: чіпляння, звинувачення, сцени ревнощів, що фактично відштовхують іншу людину.
Самоушкоджувальна поведінка: Це нерідко особливо погано зрозуміле явище. Воно може бути способом перетворити нестерпну емоційну напругу на фізично більш терпимий біль, завершити дисоціативні стани («знову відчути себе»), зменшити відчуття провини або зробити внутрішній біль видимим. У переважній більшості випадків це не спроба суїциду, а — хоча й проблематична — стратегія подолання.
Що може лежати в основі
Розвиток БРО сьогодні розуміється як взаємодія кількох чинників, часто в рамках так званої біосоціальної моделі Лінехан.
Біологічна вразливість: Природжена підвищена емоційна чутливість — нижчий поріг для емоційних реакцій, вища інтенсивність цих реакцій і триваліший час відновлення. Нейровізуалізаційні дослідження виявляють аномалії в ділянках, відповідальних за регуляцію емоцій (мигдалеподібне тіло, префронтальна кора).
Інвалідуюче середовище: Середовище, у якому емоційні реакції дитини систематично не сприймаються серйозно, применшуються, караються або відповідаються непередбачувано. У найтяжчих випадках це досвід емоційного, фізичного або сексуального насильства. Але й менш драматичні конфігурації можуть мати патогенний ефект: наприклад, добронамірені батьки, які просто нездатні відзеркалювати та регулювати особливу емоційну інтенсивність своєї дитини.
Комбінація є вирішальною: надчутлива дитина в середовищі, яке не може впоратися з цією чутливістю, не навчається розуміти, називати і регулювати свої почуття. Натомість вона може навчитися, що її власні почуття хибні або що їх чують лише через крайні форми вираження.
З позиції теорії прив'язаності дезорганізована або ненадійно-амбівалентна прив'язаність нерідко описується як визначальна. Центральним переживанням може бути те, що прив'язана фігура була одночасно місцем притулку і джерелом загрози — парадокс, що повторюється у пізніших стосунках.
Часті супутні стани
БРО нерідко зустрічається у поєднанні з:
Депресіями та стійкими депресивними станами
Тривожними розладами, посттравматичним стресовим розладом
Розладами харчування, зокрема булімією та компульсивним переїданням
Розладами вживання психоактивних речовин
Іншими розладами особистості, зокрема залежним, уникаючим і гістріонічним
СДУГ, який часто розглядається як диференційний діагноз або коморбідність
Ризик суїциду підвищений. Близько 8–10% людей із БРО помирають від суїциду. Ця цифра вимагає серйозності, але не має лякати: вона також означає, що 90% не помирають від суїциду, а при належному лікуванні цей ризик значно знижується.
Терапевтичні можливості
БРО сьогодні є добре піддатливим лікуванню розладом особистості. Уявлення про те, що він є хронічним і незмінним, застаріло. Довгострокові дослідження показують, що значна частина уражених після кількох років більше не відповідає діагностичним критеріям — а зі специфічною терапією це відбувається швидше і стійкіше.
Кілька розладоспецифічних методів добре підтверджені:
Діалектично-поведінкова терапія (DBT) за Маршею Лінехан: поєднує когнітивно-поведінкову терапію з усвідомленістю, тренінгом навичок (для регуляції напруги, регуляції емоцій, міжособистісної ефективності, стресостійкості) та прийнятною терапевтичною позицією
Ментализаційно-орієнтована терапія (MBT) за Бейтменом і Фонагі: зосереджена на здатності рефлексувати власні та чужі психічні стани
Терапія, сфокусована на перенесенні (TFP) за Отто Кернбергом: психодинамічний підхід, що працює з патернами перенесення в терапевтичних стосунках
Схема-терапія за Джеффрі Янгом: робота зі схема-модами (наприклад, поранена дитина, зла дитина, каральний батько, здоровий дорослий)
Який підхід підходить кому — залежить від різних чинників.
Важливі елементи терапії нерідко включають:
побудову стабільних терапевтичних стосунків, що витримують те, що руйнується в інших стосунках
навчання навичок регуляції напруги та емоцій
розвиток більш когерентного відчуття себе
опрацювання травматичних переживань, якщо вони є, у відповідному темпі
поступове зменшення самошкідливих форм поведінки через альтернативні стратегії подолання
Щодо терапевтичної позиції
Мабуть, жоден інший діагноз не вимагає від терапевта такої стабільності, ясності та водночас теплоти, як цей. Пацієнт або пацієнтка з БРО завжди готовий до несподіванок. Ідеалізація, знецінення, страх розлуки, гнів — усе це може виходити назовні в терапії. Гарний терапевт буде:
встановлювати та дотримуватися чітких умов (зустрічі, доступність, плани на кризові ситуації)
утримувати валідацію і зміну в балансі — як у знаменитій діалектиці Лінехан: Я приймаю тебе такою, яка ти є зараз, І я вірю у твою здатність до змін
не впадати ні в фантазії про рятування, ні у відхід, коли стає важко
не моралізувати перед обличчям самошкідливої поведінки, а розуміти її функцію
отримувати хорошу супервізію і колегіальну підтримку, бо цю роботу важко нести наодинці
Важлива примітка
БРО — це стигматизований діагноз — як у суспільстві, так і, на жаль, інколи всередині самої системи охорони здоров'я. Такі терміни, як «маніпулятивна», «виснажлива», «складна», іноді вживаються нерефлексивно і можуть заступати погляд на страждаючу людину. Для тих, хто знаходиться ззовні, важливо усвідомити: те, що нерідко інтерпретується як маніпуляція, як правило є відчайдушними спробами подолання з боку людини, яка навчилася, що прямі шляхи до задоволення потреб не працюють.